コミュニケーション発達支援研究会　2018年度　夏の研修会　参加申込書

（差支えない範囲でご記入下さい）　　　　　

○記入日

2018年　　月　　日

○参加希望（初心者コース・経験者コース）

○お名前

○連絡先

住所　　〒

（自宅・勤務先）

電話番号（緊急時に連絡がつくところをお願いします）

（自宅・携帯・勤務先）

E-mail：

○所属

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職種

☆該当するところに○をつけてください・

　　・研修会�T　　　　　（　希望します　　　　・　　　　希望しません　）

　　・研修会�U　　　　　（　希望します　　　　・　　　　希望しません　）

　　・研修会�V　　　　　（　希望します　　　　・　　　　希望しません　）

　　・研修会�W　　　　　（　希望します　　　　・　　　　希望しません　）

　　　※参加費･･･研修会�T、研修会�U、研修会�V、研修会�W　　各2000円（学生の方は各1500円）

　参加に当たっては、以下にご同意ください。

�@    研修会で知り得た個人情報は、本研修会の関連業務のみに使用することとし、目的外の利用及び無断での第三者への開示はいたしません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　同意します　・　同意しません　）

�A    氏名を記載した名札と参加者名簿を作成する予定です。名札についてご希望がございましたらお書きください。